1

1.UVOD
Kalcificiraju?i tendinitis ramena prvi je opisao Duplay 1872. godine definiraju?i ga kao “bolni
periartritis ramena”. Prvotno se mislilo da su naslage kalcija unutar subakromijalne burze, ali
je Codman 1934. godine otkrio da se razvijaju ili unutar ili blizu tetive (1). Po?etkom 1950.
godine vjerovalo se da konstitucionalna predispozicija i lokalna degeneracija zahva?ene tetive
prethodi stvaranju naslaga kalcijevog hidroksiapatia. 1938. godine Sandstrom je naga?ao da je
prvi korak u stvaranju naslaga kalcijevog hidroksiapatita nekroza tetiva, lokalna ishemija i
vaskularne promijene. Bishop je vjerovao da ponavljaju?e mikrotraume mogu uzrokovati
odlaganje kalcijevog hidoksiapatita, hijalinu degeneracija i rupturu vlakana tetive
supraspinatus. Mohr i Bilger su opisali proces po?etne nekroze tenocita sa prate?im
unutarstani?nim odlaganjem kalcijevog hidroksiapatita u obliku mikrosferocita (2). Urist,
Uhthoff i suradnici smatraju da su kalcificiraju?e promijene u tetivi pra?ene aktivnim
multifokalnim i stani?nim posredovanjem, obi?no pra?en spontanom fagocitnom resorpcijom
(2). Nomenklatura kalcificiraju?eg tendinitisa je ?esto zbunjuju?a jer se za lokalizaciju
naslage kalcijevog hidroksiapatita u tetivama koriste razni termini: kalcificiraju?i tendinitis,
kalcifi?ni tendinitis, periartikularne naslage apatita, tendinitis kalkarea, kalcificiraju?i
periartritis, kalkarni tendinitis. Ovi termini naglašavaju prirodu sastava kalcifikata i
objašnjavaju procese stvaranja naslaga ili izvanzglobnu lokaciju naslaga kalcija.
Kalcificiraju?i tendinitis ramena može biti kroni?no ili akutno stanje ramena uzrokovano
prisutnoš?u kalcijeva hidroksiapatita unutar ili oko tetiva rotatorne manšete. Depoziti kalcija
mogu biti u obliku kalcificiraju?eg tendinitisa ili distrofi?ne kalcifikacije. Potrebno je
razlikovati kalcificiraju?i tendinitis unutar tetiva rotatorne manšete od distrofi?ne kalcifikacije
jer su povijest bolesti i patogeneza razli?iti. Kalcificiraju?i tendinitis pojavljuje se unutar
dobro vaskulariziranog vitalnog tkiva tetiva rotatorne manžete i udaljen je 1-2 cm
proksimalno od hvatišta. Obi?no na kraju dolazi do spontanog otapanja naslaga, a znakovi
drugih degenerativnih promjena su rijetki. Distrofi?na kalcifikacija pojavljuje se unutar slabo
vaskulariziranog nekroti?nog tkiva tetiva rotatorne manšete. Javlja se ili na rubovima
rupturirane tetiva rotatorne manžete ili na samom hvatištu tetiva. ?esto su prisutne i druge
degenerativne promjene, a stanje se pogoršava s vremenom (3). Pretpostavlja se da je u
ranijoj životnoj dobi ve?a incidencija kalcificiraju?eg tendinitisa nego degenerativne
kalcifikacije. Kalcijeve soli u degenenerativnoj tendinopatiji imaju druga?iji kemijski sastav

nego mineralizirane naslage kod kalcificiraju?eg tendinitisa koji sadrži slabo kristaliziran
hidroksiapatit Ca10(PO4)6(OH)2 (4).

We Will Write a Custom Essay Specifically
For You For Only $13.90/page!


order now

2.INCIDENCIJA I PREVALENCIJA
Kalcificiraju?i tendinitis jedan je od naj?eš?ih bolova u ramenu koji nisu izazvani ozljedom.
(5). Kod bolesnika koji nemaju simptome incidencija subakromijalnih naslaga kalcija je 2,7%
dok broj raste na 6,8% u osoba koje se žale na probleme u ramena. Razli?ite studije govore da
preko 50% pacijenata sa kalcijevim naslagama razvije klini?ke simptome kako bolest
napreduje (6). Diehl i suradnici kažu da prevalenciju asimptomatskih pacijenata
kalcificiraju?eg tendinitisa ?ini 10% populacije. U osoba preko 60 godina incidencija
asimptomatskih promjena tetiva rotatorne manšete je preko 25% i raste sa godinama dok je
kod ljudi ispod 50 godine prevalencija ispod 5% (7). Kalcificiraju?i tendinitis ?eš?i je u
bijelaca sa zabilježenom prevalencijom od 2,7 do 22%. (2). Naj?eš?e je obuhva?ena tetiva
supraspinatus. U 10% bolesnika zahva?ene su obje strane. Tipi?na lokalizacije je 1,5-2 cm od
hvatišta na velikom tuberkulu (6). Stopa prevalencije, prema Loew-u i suradnicima, u
tetivama rotatorne manšete je sljede?a: tetiva supraspinatusa 63%, tetiva subskapularisa i
supraspinatusa 20%, tetiva subskapularisa 3%, tetiva infraspinatusa 7%, subakromijalna burza
7%. Pretežno zahva?a osobe u dobi izme?u 40 i 60 godine. Više se javlja kod žena nego kod
muškaraca (1). ?eš?i je kod ljudi koji imaju sjede?i posao nego kod ljudi koji rade teške
fizi?ke poslove (45% su ku?anice) (3). Pojavljuje se i kod ljudi ?ija zanimanja zahtijevaju
povišene položaje lakta sa napetoš?u tetiva, zatim u aktivnostima podizanja i dohva?anja
tereta ili kontinuiranih pokreta ruku koji uklju?uju ponavljaju?e pokrete sa rukom u položaju
fleksije i abdukcije (slikara, gipsera). Prema istraživanju Rioja-Toro kalcificiraju?i tendinitis
pretežno zahva?a desno rame (8).

3.ETIOLOGIJA
Etiologija kalcificiraju?eg tendinitisa još je uvijek u velikoj mjeri nepoznata zato što je teško
razjasniti uzroke koji izazivaju taloženje kristala u tetivi (2). Ali su razvijene mnoge razli?ite
teorije uzroka nastanka kalcifikata. Jedna od najviše zastupljenih je degenerativna teorija.
Sandstrom je opisao krvožilnu ishemiju kao uzrok degenerativne kalcifikacije (2). Booth i

Marvel su tako?er opisali da je degeneracija tkiva rezultat ishemi?ne ozljede (1). Bishop i
Bosworth smatraju da je uzrok kalcifikacije ponavljaju?a trauma. Dok Mohr smatra da je
uzrok degenerativne kalcifikacije nekroza tenocita i intracelularno nakupljanje kalcija (2).
Druga najviše zastupljena teorija je reaktivna kalcifikacija. Uhthoff i Loehr su smatrali da je
odlaganje kalcija u tetivu pra?ena spontanom resorpcijom kalcijevih naslaga. Tre?a teorija je
enhondralna osifikacija. Benjamin je smatrao da enhondralno okoštavanje fibrokartilaginoze
u podru?ju hvatišta tetive uzrokuje kalcificiraju?i tendinitis. ?etvrta teorija je hondralna
metaplazija. Rui je smatrao da je uzrok kalcifikacije hondralna metaplazija- pogrešna
diferencijacija mati?nih stanica tetive (2). Zadnjih godina su predlagane i nove etiološke
teorije koje uklju?uju druge faktore poput: stani?ne proliferacije, genetske predispozicije za
formiranje naslaga kalcija, metaboli?ke bolesti kao što su dijabetes i poreme?aj štitnja?e (1).
Harvie i suradnici su u svojoj retrospektivnoj kohortnoj opservacijskoj studiji zaklju?uju da su
poreme?aj tiroidne žlijezde i metabolizam estrogena povezani sa etiologijom kalcificiraju?eg
tendinitisa (9). Teorija koju su predložili Gohr i suradnici kaže da za po?etak patološkog
procesa mogu biti odgovorne ekstracelularne organele zvane matriks vezikule (10). Matriks
vezikule su uklju?ene u mineralizaciju izvanstani?nog matriksa u mnogim tkivima kao što su
kost i hrskavica. Autori su naglasili njihovu važnost u patogenetskom mehanizmu
kalcificiraju?eg tendinitisa. U normalnoj matrici vezikule se ograni?avaju od mineralizacije,
ali u patološkim uvjetima kao što su degeneracija ili ozljeda matrice dopuštaju
mineralizaciju.(2) Marvikakis i suradnici su u svom istraživanju došli do zaklju?ka da je i
dugotrajno tretiranje dijabetesa inzulinom povezano sa ve?om stopom kalcificiraju?eg
tendinitisa ramena (11).

4.PATOFIZIOLOGIJA
Kompletan ciklus kalcijevih naslaga su opisali Uthoff i suradnici. Predložili su koncept
patogeneze kacificiraju?eg tendinitisa. Razvoj bolesti podijelili su u tri faze:
pre-kalcificiraju?a, kalcificiraju?a i post-kalcificiraju?a (slika 1) (12). Još uvijek nisu poznati
mehanizmi koji pokre?u ove stadije. Jedna od teorija kaže da dolazi do lokalne hipoksije koja
je uzrokovana smanjenom propusnoš?u tkiva i djeluje kao okida? transformacije tenocita u
hondrocite. Ova teorija je poduprta ?injenicom da je broj krvnih žila na mjestu nastanka
kalcifikata vrlo mali. Teorija koju su razvili Uthoff i suradnici nije razjašnjena u svim

detaljima. Histomorfološki pregledi intraoperativnog uzorka otkrivaju da postoji nekoliko
faza paralelno unutar jednog kalcijevog depozita. Kronološki slijed pojedinih faza nije uvijek
redovan što može uzrokovati nepotpunu apsorpciju kalcificiranih naslaga i nastanak
djelovanja preostalog depozita (7).

Slika 1. Stadiji kalcificiraju?eg tendinitisa

Preuzeto sa : ?http://sci-hub.tw/https://doi.org/10.1016/S0950-3579(89)80009-3

4.1 PRE– KALCIFICIRAJU?I STADIJ
U ovoj fazi na mjestu gdje se kalcifikat po?inje razvijati doga?aju se stani?ne promjene koje
su predispozicija za razvoj kalcifikata (5). Na mjestima nastajanja kalcifikata pove?ana je
produkcija proteoglikana i formacija fibrokartilaginoznog tkiva (7). Fibrokartilaginozno tkivo
sastoji se od lako razlikovnih hondrocita unutar matriksa pokazuju?i razli?ite stupnjeve
metakromazija.(slika 2.). Struktura hondrocita pokazuje da stanice sadrže dobro razvijeni
endoplazmatski retikulum, umjereni broj mitohondrija, jednu ili više vakuola u citoplazmi.
Stanice su okružene sa jasnim pojasom pericelularnog matriksa sa ili bez šupljine.
Fibrokartilaginozno podru?je je op?enito avaskularno (12). Ovu fazu karakterizira
fibrokartilaginozna metaplazija koja unutar tetive zapo?inje proces (2). Dolazi do
metaplasti?ne transformacije tenocita u hondrocite što posljedi?no dovodi do kalcifikacije.
Ovo je pra?eno fagocitozom metaplasti?nih podru?ja u tetivi posredovano velikim
multinuklearnim stanicama i tetiva se mijenja (1). U ovoj fazi pacijenti obi?no nemaju
simptome (5).

Slika 2. Fibrokartilaginozna formacija na presjeku tetive miši?a supraspinatusa.

Preuzeto sa: ?http://sci-hub.tw/https://doi.org/10.1016/S0950-3579(89)80009-3

4.2 KALCIFICIRAJU?I STADIJ
U ovom stadiju poreme?aj postaje klini?ki vidljiv. Podijeljene na tri faze: formativna faza,
faza odmora i resorptivna faza. U ?formativnoj ?fazi (kalcij se taloži) kristali hidroksiapatita se
akumuliraju izme?u hondrocita i fibrokartilaginoznog tkiva i pri tome formiraju male naslage
kalcija. Primarno su razdvojene fibrokartilaginoznom pregradom, ali se spajaju jedna sa
drugom kako poreme?aj napreduje (5). Kalcifikat ima konzistenciju poput smrvljene krede,
ali nije ?vrsti dio kosti (7). Tijekom faze ?odmora ?(prestaje taloženje kalcija ?) ?naslage unutar
fibrokartilaginoze su ogra?ene, ali nema znakova upalnog procesa. Dužina trajanja varira i
ovaj period nije bolan (5). ?Resorptivna faza (resorpcija naslaga kalcija), zapo?inje
pove?anom vaskularizacijom kapsuliranog depozita, stvaraju se tanke stijenke vaskularnih
kanala na periferiji depozita. Depozit zatim okružuju makrofazi i multinuklearne velike
stanice, a fagocitozom se uklanjaju krhotine kalcija (13). Tijekom ovog procesa kalcifikat se
rastapa i postaje konzistencije sli?ne pasti za zube, kremast i gust. Histomorfološke
promjene rastu sa pove?anjem volumena rezultiraju?i pove?anim tlakom što može dovesti do
spontane perforacije kalcijevog depozita i oticanje u subakromijalni prostor (7). Ovo je
najbolnija faza kalcificiraju?eg tendinitisa (5).

4.3 POST- KALCIFICIRAJU?I STADIJ
Slijedi iza resorptivne faze kalcija (sazrijevanje ožiljka i cijeljenje tetive). ?ini se da se
resorptivna faza i faza oporavka post-kalcificiraju?eg stadija javljaju istovremeno. U ovoj fazi
granulacijsko tkivo ubrzo popunjava prostor nastao uklanjanjem kalcija. Kako granulacijsko
tkivo sazrijeva prema ožiljku, fibroblasti i kolagena vlakna nastoje se poravnati duž uzdužne
osi tetive i u tom remodeliraju?em procesu kolagen tipa 3 postaje zamijenjen kolagenom tipa
1 (7). Dolazi do cijeljenja tetive ponovnim preslagivanjem vlakana i razlaganjem kalcijevih
naslaga (13).

5.MINERALNI SASTAV KALCIFIKATA
Vjeruje se da se naslage kalcija sastoje od vode (H2O), karbonata (CO3), fosfata (PO4) i
sadrže osnovne kristale kalcijevog fosfata. Brojni autori su ispitivali sastav naslaga kalcija.

Rowe je zaklju?io da postoje tri oblika kalcijevih naslaga; prvi je u oblik suhog praškastog
taloga, drugi je meke konzistencije poput paste za zube i može proizvoditi kroni?nu bolnu
nelagodu pri abdukciji ruke, tre?i je mlije?ne ili kremaste strukture i ta naslaga je okružena
upalom i akutnim sinovitisom ili burzitisom što odgovara akutnoj boli (13). Hamada i
suradnici su zaklju?ili da se naslage kalcija sastoje od hidroksiapatita, karbonat-apatita, a ne
sadrže trikalcij-fosfat i kalcij-fosfat (14). Uzorci kalcifikata tetive rotatorne manšete uzeti
intraoperativno bili su sastava poput šljunkovitog pješ?anog materijala ili teku?ine sli?ne pasti
za zube i opisani su ako amorfne mase sastavljene od puno malih okruglih ili zaobljenih tijela.
Postoje neke druge studije gdje je sastav kalcifikata identificiran rendgenskim zrakama ili
infracrvenom spektrometrijom i koje kažu da su naslage kalcija gra?ene od kalcijevog
karbonit- apatita. Nekoliko istraživa?a je provelo istraživanje sa ciljem dokazivanja tipova
karbonit-apatita iako je zabilježeno da se sastoji od jedne komponente. Prema položaju koji
karbonatni ioni zauzimaju u hidroksiapatitu postoje dva razli?ita tipa karbonit-apatita. Opisani
u kao 2 tipa karbonit- apatita: A i B. Chiou i suradnici su zaklju?ili da se razli?ite koli?ine A i
B tipa karbonit- apatita mijenjaju u formativnoj fazi, fazi odmora i resorptivnoj fazi.
Zabilježili su smanjenu koli?inu A tipa karbonit-apatita i B tip karbonit-apatita tijekom
procesa progresivne kalcifikacije. Ovi su autori tako?er zabilježili 4 oblika kalcijevih naslaga
prema ultrasonografskim snimkama: u obliku luka, isprekidanog oblika, cisti?nog oblika,
nodularnog oblika. Gartner i suradnici promatrali su makroskopske razlike u kalcificiranim
naslagama i zaklju?ili da nema promjena u mineralnoj strukturi, u kemijskom sastavu ni u
kristalima kalcija (2).

6.KLINI?KA SLIKA

Klini?ki simptomi kalcificiraju?eg procesa tetive uklju?uju kroni?nu bol koja je povezana sa
aktivnoš?u, lokaliziranim edemom, osjetljivoš?u i razli?itim stupnjevima opsega pokreta.
Kalcificiraju?i tendinitis tetiva rotatorne manšete pokazuje sklonost spontane resorpcije
naslaga i ?esto spontano rješavanje simptoma iako neki autori opisuju trajnu bol i redukciju
opsega pokreta (2). Klini?ka slika kalcificiraju?eg tendinitisa uglavnom ovisi o stadiju bolesti
i može zna?ajno varirati. Ja?ina i priroda boli povezana je sa veli?inom i lokacijom
kalcifikata. Tijekom pre-kalcificiraju?e formativne i faze odmora klini?ki simptom boli može
biti odsutan dok kod resorptivne faze bolesnici mogu iskusiti veliku bol (7). Prema

Bosworthu samo 35- 45% osoba sa radiološki vidljivim kalcifikatima razvije klini?ke
simptome. Neer povezuje 4 tipa boli sa naslagama kalcija. Prva bol je povezana sa kemijskom
iritacijom tkiva uzrokovano kalcijem. Druga bol je uzrokovana pritiskom unutar tkiva koje
oti?e. Tre?a bol je uzrokovana zadebljanjem i iritacijom burze i isticanjem naslage. ?etvrta
bol je uzrokovana uko?enoš?u glenohumeralnog zgloba, ruka je obi?no uz tijelo. Pacijent
izbjegava pokrete abdukcije i aktivnost s rukom iznad glave kako bi izbjegao dodatnu iritaciju
kalcijevim naslagama (13). De Palma i Kruper prisutne simptome podijelili su prvenstveno
prema stupnju trajanja simptoma u tri grupe: akutni, subakutni i kroni?ni. Uthoff i suradnici
vjeruju da bol koja je nastala zbog kalcifikata treba biti evaluirana na bazi patogenih
mehanizama bolesti (12).

6.1 Kroni?na bol u formativnoj fazi
Tijekom formativne faze koja predstavlja najraniju fazu bolesti pacijenti mogu imati klini?ku
slika sa simptomima ili bez simptoma. Ukoliko imaju simptome žale se na razli?ite stupnjeve
boli koja ne?e zna?ajno pogoršati opseg pokreta ruke. Bolesnici su sposobni to?no lokalizirati
mjesto najve?e boli (anteriorni dio glave humerusa ili lateralni dio ispod akromiona). Bol se
?esto širi prema hvatištu deltoideusa, a ukoliko se nastavlja može se širiti duž ruke ili prema
vratu. Pacijentu je teško spavati na zahva?enoj strani zbog intenziteta boli koji se javlja no?u.
Kessler i Watson su opisali da je bolni luk pokreta izme?u 70 i 110 stupnjeva.
Pretpostavljaju da je uzrok boli u tom luku uzrokovan ?impingement ?om koji može voditi do
gubitka skapulohumeralnog ritma. Ovi simptomi mogu trajati mjesecima (12).

6.2 Akutna bol
Tijekom resorptivne faze javljaju se akutni simptomi jer je ova faza karakterizirana upalnim
reakcijama zbog osloba?anja medijatora upale i rastu?eg pritiska zbog pove?anog rastapanja
depozita (7). U ovoj fazi javlja se iznenadna bol u mirovanju koja se može pogoršati tijekom
pokreta i koja može u potpunosti onemogu?iti pokrete u ruci. Bol se može pogoršati no?u s
nemogu?noš?u spavanja na zahva?enoj strani. Bolesnik odbija bilo koju aktivnost ili pasivni
pokret u ramenu jer je prisutna bol iznimno visokog intenziteta. Pacijent drži ruku u položaju
interne rotacije što bliže tijelu. Simptomi ove faze obi?no se smanjuju unutar 1-2 tjedna, ?ak i

bez provedene terapije (13). U ovoj fazi se kod pacijenata povremeno javljaju i simptomi
neuropatije. Akutne epizode bolova ?esto mogu biti pogrešno zamijenjene sa infekcijom jer
mogu biti pra?ene blagom oteklinom i toplinom zahva?enog tkiva. Opseg pokreta može biti
potpun ili ograni?en. Laboratorijski nalazi su obi?no normalni iako u nalazima može biti
prisutna blaga leukocitoza, blago povišeni inflamatorni markeri kao i blaga groznica koja
može pove?ati zabrinutost za infekciju. Nije neuobi?ajeno da akutnim bolovima mogu
prethoditi traume niskog intenziteta, a bezobli?ni kalcifikati mogu biti zamijenjeni
neoplasti?nim procesom. (15).

6.3 Subakutni simptomi
Za razliku od procjene boli u akutnoj i kroni?noj fazi, bol u ovoj fazi je više subjektivna. Bol
je dalje jaka sa ve?im opsegom pokreta. Vjeruje se da za subakutne simptome može biti
odgovoran neadekvatan pokušaj resorpcije kalcija (12).

6.4 Kroni?na bol tokom oporavka
Kroni?ni bolovi mogu biti prisutni tijekom post-kalcificiraju?e faze prvenstveno zbog
sinteze kolagenih vlakana koji se poravnavaju duž osi tetive (12). Bol je i dalje jaka, ali sa
ve?im opsegom pokreta. (13).

7. KOMPLIKACIJE KALCIFICIRAJU?EG TENDINITISA
Merola i suradnici opisali su razli?ite komplikacije povezane sa kalcificiraju?im tendinitisom
ramena. Neke od komplikacija koje navode su: bol, sekundarni adhezivni kapsulitis, rupture
tetiva rotatorne manžete, osificiraju?i tendinitis, osteoliza velikog tuberkula (16) .

7.1 BOL
U ve?ini bolesnika sa kalcificiraju?im tendinitisom ovo stanje je prvenstveno asimptomatsko.
Kod simptomatskog kalcificiraju?eg tendinitisa bol je iznimno jaka i probadaju?a u ramenu.
Simptomi mogu varirati od akutne jake boli do kroni?ne blage nelagode. Akutna pojava boli
se može spontano riješiti iako se bol može vratiti nakon par mjeseci od po?etka njenog
javljanja (15). Smatra se da je uzrok boli u kalcificiraju?em tendinitisu upalni odgovor na
lokalni, mehani?ki ili kemijski podražaj (17). Neer povezuje 4 tipa boli sa naslagama kalcija.
Prva bol je povezana kemijskom iritacijom tkiva uzrokovano kalcijem. Druga bol je
uzrokovana pritiskom unutar tkiva koje oti?e. Tre?a bol je uzrokovana zadebljanjem i
iritacijom burze i isticanjem naslage. ?etvrta bol je uzrokovana uko?enoš?u glenohumeralnog
zgloba, ruka je obi?no uz tijelo. Pacijent izbjegava pokrete abdukcije i aktivnost s rukom
iznad glave kako bi izbjegao dodatnu iritaciju kalcijevim naslagama (13).

7.2 ADHEZIVNI KAPSULITIS
U literaturi postoje dvije glavne forme adhezivnog kapsulitisa: primarni i sekundarni oblik.
Jedan od najvažniji faktora u etiologiji je imobilnost iako neki slu?ajevi za razvoj primarnog
oblika ne pokazuju predisponiraju?e faktore. Puno ?eš?i tip je sekundarni oblik koji može biti
izazvan vanjskim faktorima (angina pektoris, cervikalna spondiloza, hipertireoza, dijabetes
melitus) sistemskim bolestima ili unutarnjim faktorima (kalcificiraju?i tendinitis, upala
rotatorne manšete, tendinitis tetive bicepsa, frakture) kod kojih je kalcificiraju?i tendinitis
jedan od zna?ajnijih uzroka (18). Još uvijek nije razjašnjeno jesu li kapsularne abnormalnosti
rezultat upale okolnih struktura ili obrnuto. Bol i poreme?enu funkciju ramena uzrokuju
bezobli?ne naslage kalcija. Klini?ku sliku obilježavaju sastav i oblik naslaga. U akutnoj fazi
kalcifikat je u teku?em stanju i manifestira sa ozbiljnom boli koja je najzna?ajniji simptom.
U kroni?noj fazi bol je zamijenjena ograni?enim opsegom pokreta što dovodi do smrznutog
ramena, a naslaga kalcifikata je suha i tvrda. Kod ovog stanja potrebna je dugoro?na
rehabilitacija, uzimanje nesteroidnih antireumatika i injekcije steroida u zglob u otpornim
slu?ajevima jer ovo stanje nije lako izlije?iti. (17)

7.3 RUPTURA ROTATORNE MANŠETE
Postoje dvije teorije povezanosti rupture rotatorne manšete i kalcificiraju?eg tendinitisa.
Patologija se povezuje sa preoperativnim i operativnim stanjem (17). Kernwein je proveo
istraživanje gdje je otkrio rupture rotatorne manšete kod pacijenata starijih od 40 godina koji
su bolovali od kalcificiraju?eg tendinitisa. On je objasnio da do rupture tetive rotatorne
manšete mogu dovesti velike naslage kalcija. Spontano rastapanje depozita kalcija ostavlja
teška ošte?enja rotatorne manšete i subakromijalne burze, što može dovesti do simptomatskog
kroni?nog burzitisa (19). Hsu je u svom istraživanju došao do zaklju?ka da su i male naslage
kalcija odgovorne za rupturu tetiva rotatorne manšete i da su integritet tetiva rotatorne
manšete, obrazac, oblik, mjesto i spol zna?ajno povezani sa teksturom naslage kalcija. Druga
patologija je ruptura tetive rotatorne manšete i kalcificiraju?eg tendinitisa povezana sa
operativnim ishodom. Uklanjanje naslaga kalcija ostavlja razli?it stupanj defekta u rotatornoj
manšeti koje ovisi o koli?ini prisutne naslage i opsegu resekcije. Operacija je preporu?ena ako
je defekt potpuno zadebljao ili postoje velika djelomi?na zadebljanja. Druge studije pokazuju
da bol u kalcificiraju?em tendinitsu nastaju zbog edema i pove?anog tlaka unutar tetive kao
rezultat kalcifikacije i samo je dekompresija tetive dovoljna za dobar klini?ki ishod. Ovi
autori tvrde da ve?ina pacijenata sa preostalim depozitima pokazuje progresivnu resorpciju
tijekom vremena (17).

7.4 OSTEOLIZA VELIKOG TUBERKULA
Iznimno rijetka komplikacija kalcificiraju?eg tendinitisa. Klasi?an tijek kalcificiraju?eg
tendinitisa može biti promijenjen zbog ve?eg poreme?aja funkcije i dužeg trajanja simptoma.
Jedan od takvih uzroka može biti osteoliti?ka lezija tuberositasa. Fleming i suradnici opisuju
kao razlog najgorih i najve?ih perzistentnih simptoma difuzni oblik heterogene kalcifikacije
duboko blizu hvatišta tetive. Porcellini G. i suradnici su pomo?u magnetske rezonance
pronašli dugotrajne naslage kalcija u kontaktu sa tuberositasom koje izazivaju kortikalne
lezije. Što su ozbiljnije osteoliti?ke lezije u završnom pra?enju oporavak je manji. Kona?an
zaklju?ak je bio da bolesnici imaju manje povišene ishode što se ti?e stupnja i vremena
funkcionalnog oporavka (20). Prognoza bolesnika sa osteolizom kod kalcificiraju?eg
tendinitisa se pogoršava i može biti vrlo otporna na konzervativnu terapiju. Ukoliko

konzervativna terapija ne polu?i odgovaraju?i u?inak i u slu?ajevima jake boli preporu?a se
kirurški pristup. Za identifikaciju mjesta osteolize i odgovaraju?eg ?iš?enja kosti preporu?uje
se artroskopski pristup u smanjenju bol i poboljšanju funkcije ramena. (16).

7.5 OSIFICIRAJU?I TENDINITIS
Do danas je objavljen samo jedan ?anak jer ovo iznimno rijetka komplikacija kalcificiraju?eg
tendinitisa. Karakteriziran je naslagama hidroksiapatit kristala u histološkom obrascu zrele
lamelarne kosti. Naj?eš?e je povezana sa traumom ahilove tetive, bicepsa ili tetive gluteusa
maksimusa ili se javlja nakon kirurškog zahvata. Merola i suradnici su proveli studiju kod
pacijenata koji su imali artroskopsko uklanjanja kalcifikata, a potom je histološko dokazan
osificiraju?i tendinitis. Njegova hipoteza je bila da prona?ena osifikacija može biti rezultat
transformacije mezenhimalni stanica do stanica koje formiraju kost kao odgovor na kiruršku
eksciziju kalcijevih naslaga i sraštanja tetive tijekom artroskopskog zahvata. Ukoliko se kod
bolesnika ponovio kalcificiraju?i tendinitis koji je potvr?en radiološkim snimkama, vrlo mali
broj njih je bio ponovno podvgnut kontrolnoj artroskopiji i zbog tog razloga stvarna stopa
osificiraju?eg tendinitisa još nije poznata (17).

8.DIJAGNOSTIKA
Rendgenske snimke, ultrazvuk i magnetska rezonanca su jedne od glavnih metoda za
evaluaciju, potvr?ivanje dijagnoze i klasifikaciju patologije kalcificiraju?eg tendinitisa (1).
Norenberg i suradnici kao glavne dijagnosti?ku metode navode radiografiju i magnetsku
rezonancu (21). U dijagnozi kalcijevih naslaga pomo?u rendgenski zraka predložene su razne
klasifikacije. Autori koji spominju klasifikaciju kalcifikata putem radiološkog snimanja su:

Bosworth, De Palma i Kruper, Patte i Goutallier, Gartner i Simons (tablica 1). Bosworth
klasifikacija je predložena s obzirom na ?veli?inu kalcifikata snimljenu rendgenom. DePalma i
Krupe predlažu podjelu prema ?fazi bolesti koja je povezana sa morfologijom kalcifikata
(akutna, subakutna i kroni?na faza). Patte, Goutallier, Gärtner i Simons predlažu podjelu
radiografijom prema ?morfološkom izgledu kalcifikata (1). Farin i Jaroma su predlažili
podjelu kalcijevih naslaga baziranu prema ?izgledu i lokaciji kalcifikata ?procijenjenih
ultrazvukom. Loew i suradnici predlažu podjelu prema ?morfološkom izgledu kalcifikata
pomo?u magnetske rezonance (tablica 1.) (1)

Tablica 1.Klasifikacije kalcificiraju?eg tendinitisa ramena

Preuzeto sa : ?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295680/

8.1 RADIOGRAFIJA
Radiografija je najprakti?nija, najkorisnija, najisplativija i najkorisnija metoda za evaluaciju
kalcificiraju?eg tendinitisa. Korisna je za procjenu odre?ivanje prisutnosti kalcifikata kao i za
procjenu opsega, ocrtavanje i gusto?u. Kalcifikati u tetivi mogu biti rangirani s obzirom na
veli?inu koja može biti od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Tako?er su važni
kontura i oblik kalcifikata. Sa formativnom fazom kalcificiraju?eg tendinitisa povezuju se
naslage kalcija homogenih kontura dobro definiranih sa malom vjerojatnoš?u izazivanja
simptoma. Sa resorptivnom fazom kalcificiraju?eg tendinitisa povezuju se nejasne
nedefinirane naslage kalcija, vi?ene kod pacijenata sa akutnom bol (4). Radiografija se
provodi u tri ravnine: anterio- posteriorna, aksijalno i bo?no snimanje. Za dijagnozu

kalcijevih naslaga u regiji tetive infraspinatusa korisno je anteriorno –posterirno snimanje u
kombinaciji sa dodatnim rendgenskim snimanjem i položajem ruke u internoj rotaciji. Za
dijagnozu kalcijevih naslaga u regiji tetive miši?a subskapularisa posebno je korisno aksijalno
snimanje (7).

8.2 ULTRAZVU?NO SNIMANJE
Vrlo je važna metoda jer omogu?uje dinami?ki pregled i to?no mjesto naslage kalcifikata.
Pomo?u ultrazvuka prati se razvoj poreme?aja kalcificiraju?eg tendinitisa, a posebno je
koristan i tijekom preoperativne pripreme i same terapije kalcifikata. U odnosu na anatomska
obilježja kao što su tetiva miši?a bicepsa i veliki tuberkul, osigurava preciznu lokalizaciju
kalcifikata (7). Pomo?u ove metode nije mogu?a klasifikacija patofizioloških faza, iz toga
razloga ga je potrebno provoditi u kombinaciji sa radiološkim snimanjem. (7).

8.3 MAGNETSKA REZONANCA
Snimanje magnetskom rezonancom se danas razvilo kao metoda izbora jer omogu?uje
procjenu patoloških stanja ramena, budu?i da pruža odli?an prikaz mekih tkiva i omogu?uje
snimanje visoko prostornom rezolucijom (21). Magnetska rezonanca prikazuje kalcifikate u
obliku žarišnih podru?ja niskog intenziteta. ?esto puta su male naslage kalcija ovom
pretragom teško vidljive. Kontrastna magnetska rezonanca ?esto pokazuje pove?ani signal
okolnih podru?ja koji se povezuje sa edemom, posebno ukoliko se snimanje izvodi tijekom
resorptivne faze. Na snimkama se povremeno može vidjeti opsežan edem koji oponaša
infekcije ili žarišne mase. Ukoliko se na dobivenim snimkama sumnja na kalcifikate
preporu?a se radiografsko snimanje jer se ?esto puta mali kalcifikati ne mogu vidjeti ovom
pretragom (4 ).

8.4 KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA
Kompjuterizirana tomografija je još jedna pretraga koja se koristi u dijagnostici kalcificiraju?i
tendinitisa, bilo da je sporedno otkriven ili brzim pregledom radi evaluacije boli u zglobu.
Najprikladniji je za evaluaciju koštanih promjena, posebno ako su prisutne neke agresivne

promijene, na primjer koštana erozija. Koristan je u evaluaciji kalcifikata na neobi?nim
lokacijam. Za otkrivanje konzistencije kalcificiraju?ih naslaga predstavlja najto?niju metodu
što može biti vrlo važno ako se planira zahvat. Heterogeni izgled imaju meke i poluteku?e
naslage kalcija dok homogeni izgled i ve?u gusto?u imaju ?vrste i tvrde naslage kalcija (4).
Farin je u svom istraživanju ispitivao pouzdanost ultrazvuka i kompjuterizirane tomografije u
otkrivanju konzistencije kalcifikata rotatorne manšete i zaklju?io je da kompjuterizirana
tomografija to?nija metoda od radiografskog snimanja (22).

Slika 3. Snimke kalcijevih depozita kod kalcificiraju?eg tendinitisa pomo?u rendgenskih
zraka (a+b), ultrazvuka (c+f), i kompjuterizirane tomografije (d+e)

Preuzeto sa: ?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4246434/

9. TRETMAN KOD KALCIFICIRAJU?EG TENDINITISA
Predložene su razli?ite metode lije?enja. Potrebno je odrediti odgovaraju?u metodu za svakog
pacijenta pojedina?no, ovisno o pravilnom razumijevanju patofiziologije i povijesti prirode
stanja kao i adekvatne klini?ke i radiološke procjene pacijenta i na kraju to?no odre?ivanje
stanja u kojem se pacijent nalazi (3). Tretman može biti konzervativan, minimalno invazivni i
kirurški. (3). Smatra se da tretiranje kalcificiraju?eg tendinitisa treba po?eti sa
konzervativnim terapijskim metodama (7). Jedan od izbora konzervativne terapije je upotreba
nesteroidnih protuupalni lijekova (NSAID). Bolesnici koji imaju jaku bol, a naro?ito u
resorptivnoj fazi, koristite analgetike sa usmjerenim djelovanjem, kao dodatak oralnim
lijekovima (7). Akutna faza zahtijeva NSAID za ublažavanje boli i odgovaraju?u fizioterapiju
(16). Da bi se postiglo trenutno olakšanje od boli, mogu se davati subakromijalne injekcije sa
dugotrajnim djelovanjem lokalnog analgetika. U kombinaciji sa kortikosteroidima ovaj na?in
može osigurati i duži period olakšanja od boli (7). Nesteroidni protuupalni lijekovi se daju
naj?eš?e od 1. tjedna do 10 dana u subakutnoj fazi, a ne propisuju se u kroni?noj fazi (12).
Bolesnici koji imaju jaku bol u resorptivnoj fazi, uz medikamentoznu terapiju mogu koristiti
povoj za ruku kao potporu ramenu (7). Tako?er se poti?e bolesnika da ?esto stavlja ruku u
položaj abdukcije, to se može posti?i tako da bolesnik stavlja ruku na naslon stolice ili dok
leži da stavi jastuk ispod pazuha (12). Drugi izbor konzervativnog lije?enja je fizioterapija
koja uklju?uje vježbe opseg pokreta da bi se izbjegla uko?enost glenohumeralnog zgloba i
smrznuto rame (3). Vježbe nemaju prednost kod akutne boli jer one mogu pogoršati bol i ne
mogu utjecati na aktivatore boli kao što su pove?anje pritiska depozita ili mehani?ka iritacija
tokom akutne faze (7). Kod bolesnika sa subakutnim simptomima primjenjuju se i druge
konzervativne fizioterapijske metode kao što su toplina, dijatermija, ultrazvuk, iontoforeza
octenom kiselinom (12). Terapija ultrazvukom se koristi za lije?enje ozljeda mekih tkiva i
smanjenje boli. Neke studije pokazuju pozitivne u?inke na smanjenje boli i poboljšane
kvalitete života, me?utim njegova upotreba je kontroverzna zbog nedostatka klini?kih dokaza
o njegovim prednostima i tehni?kim kvarovima (23). Ostale minimalno invazivne metode
koje se koriste su radijalni udarni val, ultrazvu?na aspiracija „barbotage”, injekcije krvne
plazme, i to su prvi pokušaji za lije?enje kalcifikata (15). Studije pokazuju u?inkovitost

ispiranja kalcifikata iglama, steroidnim injekcijama u kratkoro?nom i dugoro?nom smanjenju
simptoma (4). Radijalni udarni val može biti u?inkovit u smanjenju kalcifikacije i cijeljenju
mekog tkiva (23). U slu?ajevima gdje ishod konzervativne i minimalno invazivne terapije nije
zadovoljavaju?i pristupa se kiruškim metodma kao što su artroskopija ili otvorena resekcija
(3). Upotreba artroskopije za uklanjanje kalcijevog depozita može biti u?inkovita, ali je
rijetko potreba (23). Kalcificiraju?i tendinitis ve?inom završava resorpcijom depozita,
smanjenjem boli, i obi?no su konzervativne metode uspješne u 80% slu?ajeva, a u nekim
studijama ?ak i 99% (3). Generalno je usaglašeno da konzervativni pristup treba trajati
najmanje 3 do 6 mjeseci. Specifi?na klini?ka slika svakog pacijenta i individualna ja?ina boli
odre?uje koliko dobro i koliko dugo se može lije?iti konzervativnom metodom (7). Stoga
prognosti?ki faktori igraju zna?ajnu ulogu pri odlu?ivanju odabiru lije?enja. Negativni
prognosti?ki faktori koji pove?avaju vjerojatnost neuspjeha konzervativne terapije su velika
koli?ina kacificiranog taloga i lokalizacija blizu prednjeg dijela akromiona i pojava
bilateralnog taloga kalcija. Pozitivni prognosti?ki faktori koji smanjuju vjerojatnost
neuspjeha konzervativne terapije su depoziti pahuljastog izgleda s nejasno ozna?enim
rubovima na rendgenskim snimkama s nedostatkom sonografskog i prigušenog zvuka
kalcificiranog taloga (16).

9. 1. MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA
Neoperativna terapija je osnova za lije?enje kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. U prvom
redu se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kortikosteroidne injekcije i fizikalna
terapija (24). Upotreba protuupalnih lijekova je uobi?ajena za lije?enje mnogih bolova. Ova
vrsta lijekova inhibira ciklooksigenazu-1 (COX-1) i cikooksigenazu-2 (COX-2) enzima koji
su važni u upalnoj kaskadi koja proizvodi prostaglandine i tromboksane. ?esto se koriste za
lije?enje boli rotatorne manšete, subakromijalnog burzitisa, kalcificiraju?eg tendinitisa i
drugih bolova u ramenu. Kod lije?enja nesteroidnim protuupalnim lijekovima treba biti na
oprezu kod bolesnika sa probavnim i sr?anim bolestima. Komplikacije koje se mogu javiti su
krvarenje u gornjem dijelu i pove?anje rizik od sr?anog i moždanog udara. Kako bi se
smanjili simptomi povezani sa kalcificiraju?im tendinitisom u lije?enju se koriste i histamin
blokatori. Razlog za korištenje ovog lijeka je smanjenje kalcija u serumu kod pacijenata sa
hipertireodizmom. Cimetidin je tako?er jedan od izbora lijekova kod kalcifikata. Narkotici se

mogu koristiti kod bolesnika koji imaju problema sa spavanjem zbog umjerenih i jakih bolova
(25). Ovi navedeni lijekovi pokazali su se korisnim kod smanjenja bolova, pove?anja opsega
pokreta i rendgenski vidljivog smanjenja kalcijevih naslaga (25). Drugi lijekovi koji se koriste
u lije?enje kod taloženja naslaga u tetivi su kombincija intramuskularnih bifosfonata i
kortikosteroidi. Clodronat i metilprednizolin (medrol) su tako?er korišteni kod lije?enja
otpornih kalcijevih naslaga. Ovi lijekovi su se pokazali u?inkovitim u lije?enju otpornih
naslaga kalcija, pod njihovim djelovanjem depoziti su pokrenuli proces resorpcije (26).
9.2. TERAPEUTSKE VJEŽBE
Kod bolova vezanih za kalcifirciraju?i tendinitis ramena konzervativno lije?enje uklju?uje
razli?ite fizioterapijske procedure i terapeutske vježbe. Posljedice kalcificiraju?e tendinopatije
rotatorne manšete mogu biti glenohumeralna uko?enost, adhezivni kapsulitis, subakromijalni
impingement i lopati?na diskinezija (3). Subakromijalni ?impingement može uzrokovati
lopati?nu disikineziju, abnormalni položaj i opseg pokreta lopatice te bol u ramenu. Bolesnici
mogu osjetiti kako se njihovo rame zako?i tijekom pokreta abdukcije i fleksije
glenohumeralnog zgloba. Razlog mogu biti kalcijeve naslage, zadebljanje
korakoakromijalnog, ligamenta i pritisak akromiona. Suženje subakromijalnog prostora i
smanjenje opsega pokreta abdukcije i fleksije doga?a se zbog pomaka glave humerusa prema
naprijed. Stabilizatori glenohumeralnog zgloba su miši?i rotatorne manšete i njihova ozljeda
ili abnormalna funkcija mijenja poziciju glave humerusa u odnosu na glenoid. Osim rotatora
lopatice i miši?i romboideus, trapezius, serratus anterior, levator skalpule i latissimus dorsi
aktivni su razli?itom obimu kod skapulotorakalnog i glenohumeralnog pokreta iznad glave.
Ako ti miši?i nemaju dobru koordinaciju, ne postiže se dovoljna akromijalna elevacija i
humerus se ne može pokretati što tako?er može izazvati simptome ?impingementa. ?Kod
funkcionalnog smanjenja subakromijalnog prostora i kalcijevog depozita u rotatornoj manšeti,
prostor gdje se tetiva kre?e dodatno se smanjuje. Terapiju treba usmjeriti na ponovno
dobivanje optimalne pokretljivosti lopatice što ?e omogu?iti bolji razmak tetive
supraspinatusa i subakromijalne burze izme?u prednjeg dijela akromiona i glave humerusa
(25). Kod bolova u ramenu javlja se smanjena snaga miši?a serratusa anteriora,
hiperaktivacija i rana aktivnost gornjeg dijela trapeziusa te smanjena aktivnost i kasna
aktivacija srednjeg i donjeg dijela trapezius (27). Stoga su u?inkovite vježbe one koje
preferiraju aktivnost donjeg i srednjeg dijela trapeziusa i serratus anteriora s manje aktivacije

gornjeg dijela trapeziusa. Vježbe mogu ponovno vratiti pravilnu ravnotežu miši?a rotatora
skapule kako bi se stabilizirao glenohumeralni zglob. Dobar terapijski plan vježbi koji po?inje
sa ?vježbama pove?anja opsega pokreta i fleksibilnosti ?, sa progresijom vježbi otvorenog i
zatvorenog kineti?kog lanca te završno sa sportskim programom vježbi, dovodi do smanjena
bolova u ramenu i poboljšanja skapularnog ritma (26). Tako?er uz vježbe opsega pokreta za
poboljšanje pokretljivosti ramena i smanjenja ?impingement simptoma uklju?uju se
pendularne vježbe i vježbe istezanja. Vježbe istezanja koje se odnose na glenohumeralni i
skapulotorakalni zglob poboljšavaju kinemati?ku i neuromuskularnu kontrolu ramena i
uspostavljaju bolji fiziološki pokret. Neuromuskularna kontrola miši?a rotatora skapule
potrebna je za propriocepciju i za optimalan položaj lopatice (28). ?Vježbe ja?anja i
izdržljivosti miši?a rotatorne manšete tijekom završne faze vježbanja u?inkovite su kod
stabilizacije glave humerusa na glenoid i oporavka atrofije tkiva koje su obi?no povezane sa
dugotrajnim bolovima u ramenu. Vježbe utje?u i na smanjenje miši?nog spazma koje se
tako?er javlja kod ove bolesti. Osim pozitivnih u?inaka vježbi dobri rezultati mogu biti u
rehabilitaciji na smanjenje komplikacija kod kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. Osim
impingement simdroma koji uzrokuje kompresiju i iritaciju mekog tkiva tijekom podizanja
ruke i preoptere?enje duge glave bicepsa, loše istezanje i kondicija prije vježbanja i
neravnoteža jakosti i fleksibilnosti miši?a lopatice tako?er mogu dovesti do komplikacija kao
što su adhezivni kapsulitis i tenosinovitis (28). Vježbe za poboljšanje opsega pokreta
glenohumeralnog zgloba op?enito su potrebne da bi se olakšao normalan obrazac pokreta.
Pendularne vježbe su tako?er u?inkovite kod pove?anja opsega pokreta i zapo?inju pasivno sa
progresijom prema aktivno potpomognutim vježbama koje se ve?inom izvode sa štapom ili
šipkom ili pomo?u nevezanih ruku. Vježbe ja?anja miši?a važne su da bi se stabilizirala i
pozicionirala glava humerusa u glenoidnu šupljinu, spre?avaju?i pretjeranu elevaciju
humerusa što može uzrokovati ?impingement u korakoakromijalni luk i kompresiju tetive.
Specifi?ne vježbe ja?anje miši?a serratusa anteriora su supinacijske, pronacijske i vježbe uza
zid. Vježbe za ja?anje srednjeg i donjeg dijela trapeziusa sa minimalom aktivacijom gornje
dijela su vježbe vanjske rotacije i fleksije u bo?nom položaju te ekstenzija i horizontalna
abdukcija u proniranom položaju. Vježbe postaju sve popularnije u lije?enju slabosti miši?a,
funkcionalnih nedostataka kod bolesnika sa simptomima bolova u ramenu kao i kod
kalcificiraju?eg tendinitsa (27).

9.3. TERAPIJSKI ULTRAZVUK
Nakon što je postavljena dijagnoza kalcificiraju?eg tendinitisa, prva linija neoperativna
terapija koja se nudi je terapijski ultrazvuk koji ima za cilj razlaganje kalcijevih naslaga ?ime
se smanjuje bol i poboljšava funkcija (29). Ultrazvuk je terapija koja se koristi u lije?enju
miši?no-koštanih poreme?aja kao što su tendinopatije, burzitis, kontrakture, frakture,
miofascijalne boli. Istraživanja su pokazala dobrobiti kod lije?enja kalcificiraju?eg tendinitisa
i lateralnog epikondilitisa (30). Ultrazvuk koristi piezoelektri?ne kristale za pretvaranje
elektri?nih kristala u ultrazvu?ne valove koji se prenose kroz tkivo, apsorbiraju i stvaraju
toplinu. Procesom kompresije i elongacije stvaraju se mehani?ke vibracije kristala u
rezonantnoj frekvenciji elektri?ne struje koje se preko ultrazvu?ne glave unose u tijelo.
Ultrazvu?ni valovi se prenose na bolesnika kroz mediji kao što su voda, gel, krema. Mogu se
u tijelo isporu?ivati kontinuirano ili pulsno s pauzama izme?u valova energije. Intenzitet
terapije izražava se u W/cm2, uobi?ajene doze kre?u se od 0,5 do 2,0 W/ cm2 za 5-10 min, s 1
ili 3 MHz kontinuiranog ili pulsiranog ultrazvuka. Terapijska frekvencija od 1 MHz
kontinuiranim na?inom rada obuhva?a šire podru?je i prodire u dubinu od 2-5 cm i postiže
toplinske u?inke. Frekvencija od 3 MHz djeluje više površinski i prodire u dubini 1-2 cm.
U?inci terapijskog ultrazvuka mogu biti termalni i netermalni. Termalni u?inci se koriste u
lije?enju kroni?nih istegnu?a, uganu?a, ublažavanja boli. Netermalni se koriste u
biostimulaciji tkiva, regeneraciji vezivnog tkiva proizvode?i akusti?no mikorstrujanje u
stanici i oko nje te u?inak mikromasaže, sintezu proteina i regeneraciju tetive (30). Nije
ustanovljeno na koji na?in ultrazvuk stimulira resorpciju naslaga kalcija kod kalcificiraju?eg
tendinitisa. Me?utim ultrazvuk može potaknuti nakupljanje mononuklearnih stanica iz krvi
aktiviraju?i endotelne stanice. Tako?er može neizravno djelovati na pove?anje razine kalcija
unutra stanica. Aktivirane endotelne stanice osloba?aju razli?ite kemoatraktantske tvari kao
što su citokini, kemokini, makrofagi koji migriraju i mogu biti uklju?eni u fagocitozu
kalcificiranih ?estica. Ultrazvuk može kod ve?ih intenziteta izazvati i ubrzati razgradnju
mikrokristala apatita. Zatim mali kalcijevi kristali mogu stimulirati makrofage, kako bi se
uklonile naslage fagocitozom Pove?anje temperature tkiva koje je izazvano ultrazvukom
može pove?ati protok krvi, izazvati hiperemiju, ubrzati metabolizam, olakšati resorpciju
kalcijevih depozita i cijeljenje tkiva (31,32). Piber i suradnici zaklju?uju da bolesnici sa

simptomatskim kalcificiraju?im tendinitisom koji su lije?eni ultrazvu?nom terapijom imaju
veliku vjerojatnost resorpcije naslaga kalcija i dugoro?nog poboljšanja funkcije ramenog
zgloba (29).

9.4. MIKROVALNA DIJATERMIJA
U posljednjem desetlje?u uvedena je u fizikalnoj medicini i rehabilitacija terapija
mikrovalnom dijatermijom koja proizvodi hipertermiju. Hipertermija djeluje na smanjenje
miši?no-koštane boli. Hipertermijski aparat koristi površinski sustav hla?enja i izvor
dubinskog zagrijavanja s mikrovalnim generatorom na 434 Hz koji omogu?ava pove?anje
terapeutskih temperatura tkiva izme?u 41° i 45°C na dubinu od nekoliko centimetara bez
opasnosti od zagrijavanja površinskog tkiva. Energija pomo?u mikrovalne elektrode prodire u
dubinu tkiva. Istraživanja pokazuju koristan u?inak mikrovalne dijatermije (33). Dijatermija
proizvodi hipertermiju u tkivu što smanjuje simptome kod kalcificiraju?eg tendinitisa i
pomaže pri resorpciji naslaga kalcija (5). Hipertermija pove?ava protok krvi što može
pove?ati brzinu metabolizma i time olakšati razlaganje naslaga kalcija. Hipertermija tako?er
može stimulirati nakupljanje mononuklearnih stanica periferne krvi aktiviraju?i endotelne
stanice. Endotelne stanice otpuštaju razli?ite kemotakti?ne tvari, makrofage koji migriraju i
mogu biti uklju?eni u fagocitozu ?estica kalcifikata. Kalcificiraju?i tendinitis ima razli?ite
patološke faze koje odgovaraju razvoju kalcijevog depozita, stoga su potrebna daljnja
istraživanja o utvr?ivanju u?inka hipertermije kod kalcifikata u ramen(33).

9.5. IONTOFOREZA
Jedan od potencijalnih pristupa lije?enja kalcificiraju?eg tendinitisa je i iontoforeza s octenom
kiselinom. To je proces koji omogu?uje prodiranje ionskih molekula u tkivo pomo?u niske
elektri?ne struje (34) Upotrebljavaju se elektrode umotane u spužvu koja pove?ava apsorpciju
lijeka kroz kožu u ovom slu?aju octenu kiselinu (1). Ovaj tretman je posebno zanimljiv jer bi
iontoforeza mogla smanjiti veli?inu naslaga kalcifikata i na taj na?in poboljšati funkciju
ramena, osloba?aju?i subakromijalni prostor da ne do?e do sudara izme?u naslaga kalcifikata

i korakoakromijalnog luka. Psaki i Carr su prvi predstavili iontoforezu 1955. godine i
izvjestili o djelomi?nom i potpunom nestanku kalcijevog depozita i funkcionalnom
poboljšanju (36). Fiziološka osnova za ovaj pristup lije?enja se zasniva na prolasku
ioniziraju?ih tvari kroz kožu uglavnom kroz žlijezde znojnice i folikul dlake, kroz polarni
u?inak izravne galvanske struje ?ime se aktivira prolazak ioniziranih molekula prema
suprotnoj polarnoj elektrodi. Na taj na?in octena kiselina putuje od katode prema anodi dok
se izlaže galvanskoj struji. S obzirom da se kalcifikati uglavnom sastoje od hidroksiapatitnih
kristala koji su netopivi u vodi, a topivi u kiselom pH, o?ekuje se smanjenje kalcifikata (5).
Zbog neinvazivnog karaktera ionoforeza octenom kiselinom je ?esto korištena terapija za
kalcificiraju?i tendinitis ramena (5). Zbog nedovoljno istraženog djelovanja i obrazloženja za
korištenje iontoforeze potrebno je i korištenje drugih neinvazivnih postupaka kod lije?enja
kalcificiraju?eg tnedinitisa (34).

9.6. EKSTRAKORPORALNI UDARNI VAL
Ekstrakorporalna terapija udarnim valom (ESWT) uspješno se koristi ve? 20. godina kod
lije?enja ortopedskih problema. ESWT se pojavio kao prihvatljiva i popularna neinvazivna
metoda u lije?enju tetiva i drugih patologija miši?no-koštanog sustava (35). Posljednja je
inovativna metoda za lije?enje kalcificiraju?eg tendinitisa (36). Ovaj tretman je važan proboj
u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji zbog ograni?ene potrošnje energije, jednostavnosti
upotrebe, a posebno zbog izvrsnih terapeutskih rezultata (25). Terapija ESWT prvi puta je
primijenjena kod bolesnika 1980. godine kako bi se razgradio bubrežni kamenac (37).
Dahmen je 1992. godine prvi opisao udarni val u lije?enju kalcificiraju?ih tendinopatija (38).
Naj?eš?a primjena udarnog vala je kod bolnog ramena, kalcificiraju?eg tendinitisa, sindroma
rotatorne manšete, upale Ahilove tetive, petnog trna, plantarnog fascitisa i epikondilitisa
lakta (39). Danas se u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji koriste dvije vrste ekstrakorporalnog

udarnog vala, radijalni rESWT i fokusirani fESWT (40). Udarni val se generira kroz
elektromagnetski, elektrohidrauli?ni i piezoelektri?ni mehanizam. Može isporu?ivati u tkivo
visoku ili nisku energiju. Energija koja se primjenjuje tijekom lije?enja izmjerena je
jedinicom džul (mJ/mm²) i ovisi o gusto?i isporu?ene energije eng ?. „energy flux ?density”
EFD na ciljano podru?je u odre?enom vremenu. Na temelju ?EFD udarni val se klasificira na
visoko energetski tretman koji iznosi > od 0.2 mJ/mm² i nisko energetski tretman koji iznosi
0.2 mJ/mm²) visoko energetski tretman. Provedeno je 5
terapija udarnim valom u razmacima od 5 dana kroz 5 tjedana. ?Skupinu 2 ?ini 20 bolesnika u
dobi od 25-55 godina tretirani ultrazvu?nom terapijom (BTL-5820SL ®, Columbia, USA,
ISO i CE ?certified, approved by the US FDA) i terapeutskim vježbama. Korišten je
intenzitetet ultrazvuka od 1.5 W/cm2 i frekvencija od 3 MHz. Provedeno je 10 terapija
ultrazvu?nim valovima, svaki dan kroz 2 tjedana. ?Bolesnici su pregledani prije po?etka
terapije i po završenoj terapiji. Provedena ?je subjektivna procjena osje?aja boli analizirana
prema vizualno-analognoj ljestvici bola (VAS) izražena u centimetrima (VAS bola, u cm) od
0 cm- bez bola do 10 cm- maksimalnog bola. Uzete su mjere opsega pokreta ramenog zgloba
( MOP): abdukcija s elevacijom, vanjska i unutarnja rotacija. Proveden je funkcionalni upitnik
ASES ?American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form,
upitnik o funkcionalnoj sposobnosti ramena. Preuzeto sa: ?American Shoulder and Elbow
Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability,
validity, and responsiveness. Michener LA, McClure PW, Sennett BJ.J Shoulder Elbow Surg.
2002 Nov-Dec;11(6):587-94 ?. ?Faktori isklju?enja su ?: ?bolesnici sa akutnim kalcificiraju?im
tendinitisom ramena, sa rupturom rotatorne manšete, bolesnici koji su ranije imali kirurške
zahvate, tumorska oboljenja, bolesnici koji su ranije imali primijenjen radijalni udarni val i
koji su primili kortikosteroidne injekcije unutar 6 tjedana prije tretmana. ?Faktori uklju?enja:
muškarci i žene u dobi od 25 do 55 godina sa simptomima kalcificiraju?eg tendinitisa ramena
potvr?eno na ultrazvuku, na tetivi miši?a supraspinatusa ili na tetivi duge glave bicepsa i
bolesnici koji su ranije provodili konzervativno lije?enje. Svi su bolesnici zadovoljili kriterije
uklju?enja za navedeno istraživanje, isklju?enja nije bilo. ?U skladu sa postavljenim ciljevima i
metodama istraživanje se provelo u Poliklinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju dr.
Blaženke Neki? uz pristanak ravnateljice ustanove te eti?kog povjerenstava ustanove. Poseban

naglasak bio je na eti?kom aspektu istraživanja, sa naglaskom na obavještavanje sudionika
istraživanja o ciljevima istraživanja, dobrovoljnom pristanku na uklju?ivanje u istraživanje,
osiguravanju povjerljivosti podataka kao i zaštiti identiteta sudionika sa naglaskom korištenja
dobivenih podataka u svrhu izrade ovog rada.

12. REZULTATI

13. RASPRAVA

Kalcificiraju?i tendinitis može biti izvor bolova i ograni?enja funkcije u ramenu. Bol se javlja
zbog kroni?nog upalnog procesa u tkivima blizu kalcijevih naslaga koji tijekom pokreta ruke
radi stalnu mehani?ku iritaciju. Bolesnik može biti bez simptoma tijekom faze formiranja
kalcifikata, a akutni simptomi se javljaju u apsorpcijskoj fazi. Tipi?no mjesto boli je na vrhu
ramena i može se širiti prema distalnom hvatištu deltoideusa. Pokreti ruke koji su ograni?eni
su abdukcija, vanjska i unutarnja rotacija i ometaju aktivnosti svakodnevnog života. Nakon
što se ustanovi dijagnoza neoperativna metoda je prvi izbor lije?enja u smanjenju boli,
naslaga i pokretljivosti zglobova kod kalcificiraju?eg tendinitisa ramena (36). Konzervativno
lije?enje uklju?uje medikamente, fizioterapijske procedure, ako one nisu u?inkovite i bol
postane kroni?na ili ponavljaju?a pristupa se kirurškom lije?enju da bi se odstranile naslage
kalcija (47). Postoje dokazi o djelotvornosti pojedinih fizikalnih procedura kao što su
ultrazvu?na terapija, ekstrakorporalna terapija udarnim valom kako bi se olakšala resorpcija
naslaga kalcija u što kra?em vremenskom periodu (29). Radijalni udarni val je jedna od
novijih neinvazivnih tretmana za lije?enje kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. rESWT djeluje
analgetski, protuupalno i regenerira tkivo. Biološki u?inci su ispiranje medijatora kemijskih
upala tkiva koji pokre?u proces neovaskularizacije i nociceptivnu inhibiciju. Studije pokazuju
da u?inci ovisi o dozi i broju rESWT i razini energije koja se primjenjuje (41). Ultrazvu?na
terapija u lije?enju kalcificiraju?eg tendinitisa se koristi za ubrzanje resorpcije kalcijevih
naslaga, angiogenezu, smanjenju boli i za poboljšanje funkcije, ali njegova u?inkovitost nije
strogo potvr?ena (31). Do sada ima malo objavljenih istraživanja o dugotrajnim u?incima
rESWT, ali je potvr?eno pozitivno djelovanje na kalcificiraju?i tendinitis ramena (39).
Tako?er nema puno istraživanja koja govore o lije?enju terapijskim ultrazvukom i njegovim
u?incima kod kalcificiraju?eg tendinitisa. Pretraživanjem literature nisu prona?ena objavljena
istraživanja o usporedbi djelovanja radijalnog udarnog vala i terapijskog ultrazvuka (48).
Njihova u?inkovitost i djelovanje na smanjenje boli i pove?anje opsega pokreta kod
kalcijevih naslaga u ramenu istraživanja su u ovom radu. Prona?ena istraživanja o
u?inkovitosti rESWT su sljede?a: Mangone i suradnici su proveli istraživanje o djelovanju
rESWT u usporedbi sa laserom visokog intenzitetea kod lije?enja bolesnika sa
kalcificiraju?im tendinitisom roratorne manšete. Prva skupina lije?ena je rEWST, korištena

gusto?a energije je 0,12 mJ/mm2, tlak 3 bara, frekvencija 10 Hz i 2000 udaraca, a druga
skupina laserom visokih doza. Bolesnici su procjenjivani Constant ?- ?Murley ljestvicom prije i 3
mjeseca poslije tretmana. Rezultati su pokazali poboljšanje u smislu smanjenje boli i
poboljšanja opsega pokreta (36). Luppolo i suradnici istraživali su u?inak rESWT kod
kalcificiraju?eg tendinitisa supraspinatusa koriste?i razli?ite energetske doze. Prva skupina
primila je energiju od 0,20 mJ/mm2, a druga skupina razinu energije od 0,10 mJ/ mm2.
Bolesnici su procjenjivani prije i 3 do 6 mjeseci nakon terapije. Procjena je izvršena VAS
skalom boli, Constant Murley ljestvicom i radiografskim pra?enjem veli?ine kalcifikata.
Rezultati su pokazali da rEUV energije 0,10 mJ/mm2 proizvodi protuupalne i analgetske
u?inke i ispire upalne medijatore upale, a rESWT energije 0,20 mJ/mm2 dovodi do
protuupalnog i regenerativnog djelovanja na razli?itim sastavima tkiva i pokazuje bolji
u?inak djelovanja i dulje trajanje kod bolesnika lije?eni ovom razinom energije. Tako?er se
pokazalo da resorpcija naslaga kalcija nužna za smanjenje boli i pove?anje opsega pokreta
(41). Jung Hsu i suradnici proveli su istraživanje o djelovanju ESWT kod kalcificiraju?eg
tendinitisa ramena. Prva skupina bila je lije?ena sa ESWT gusto?e energije od 0,55 mJ/mm2
(1000 udaraca), kontrolna grupa primila je placebo s lažnim elektrodama. Procjena se vršila
Constant ljestvicom, VAS skalom boli i radiografijom, uzete su mjere prije i 6 tjedana, 12
tjedana, 6 mjeseci i 1 godinu nakon tretmana. Naslage kalcija kategorizirane su prema
veli?ini i morfologiji. Dobiveni rezultati pokazali su zna?ajno smanjenje boli, veli?ine
kalcifikata i poboljšanje funkcionalne pokretljivosti kod grupe tretirane ESWT (47).
Avancini-Dobrovi? i suradnici uspore?ivali su u?inkovitost rESWT i fESWT u lije?enju
kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. Prva skupina tretirana rEUV-om koristila je frekvenciju
10 Hz, 3 bara i 2000 udaraca. Druga skupina koristila je frekvenciju 6 Hz, razinu energije
0,10 mJ/mm² i 1000 udaraca. Bolesnici su procjenjivani prije po?etka, na kraju i 6 mjeseci
nakon terapije. Uzete su VAS skala boli, mjere opsega pokreta i radiološko snimanje kojim
se pratila veli?ina i gusto?a kalcifikata. Rezultati su pokazali zna?ajno smanjenje boli,
pove?anje opsega pokreta, smanjenje veli?ine kalcifikata, ali pove?anu gusto?u kalcifikata
(39). Pretraživanjem literature prona?ena su sljede?a istraživanja o u?inkovitosti terapijskog
ultrazvuka. Pieber i suradnici u svom istraživanju pratili su dugoro?ne u?inke ultrazvu?ne
terapije kod simptomatskog kalcificiraju?eg tendinitisa. Prva skupina lije?ena je terapeutskim
ultrazvukom, a druga placebom. Bolesnici su pra?eni kroz 10 godina. Procjenjivali su bol,
opseg pokreta, snagu miši?a, funkcija ramena Constant ljestvicom i sposobnost obavljanja

svakodnevnih aktivnosti. Rezultati pra?enja kroz 10 godina pokazali su uspješno rješavanja
naslaga kalcija, smanjenje boli i poboljšanja funkcije ramena (29). Ebenbichler i suradnici
provodili su istraživanje kod bolesnika sa kalcificiraju?im tendinitisom. Prva skupina lije?ena
je ultrazvukom, korištena frekvencija 0,89 MHz, intenzitet, 2,5 W/cm2 , pulsni na?in rada,
1:4, a druga skupina lije?ena je placebom. Procjena je vršena prije, po završetku i 9. mjeseci
nakon terapije Constant ljestvicom, VAS skalom boli i radiografijom. Rezultati pokazuju
zna?ajno smanjenje boli, resorpcije kalcifikata i poboljšanje kvalitete života kod bolesnika
lije?enih ultrazvukom (31). Shomoto i suradnici istraživali su terapijski ultrazvuk kod
kalcificiraju?eg tendinitisa. Prva skupina tretirana je kontinuiranog ultrazvuka i vježbama,
intenzitetom od 1,0 do 2,0 W/cm2 i frekvencijom od 3 MHz, a druga skupina samo
terapeutskim vježbama. Klasificirali su naslage kalcija prema morfologiji. Procjena se vršila
radiografijom, Gartner i Heyer ljestvicom koji ukazuju na gusto?u kalcifikata. Rezultati
pokazuju zna?ajno poboljšanje smanjenje boli i resorpcije kalcifikata kod pokreta, smanjenje
trajanja bolesti kod skupine koja je lije?ena ultrazvu?nom terapijom i vježbama. (48). U
ovom radu provodilo se istraživanje o djelovanju radijalnog udarnog vala i u usporedbi sa
terapijskim ultrazvukom kod kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. U istraživanju je
sudjelovalo 40 bolesnika. Prva skupina lije?ena je rESWT u kombinaciji s terapeutskim
vježbama i korišten frekvencija rESWT je 10 Hz, tlak 3 bara. 2000 udaraca. Druga skupina
lije?ena je terapijskim ultrazvukom i terapeutskim vježbama, intenzitetom ultrazvuka od 1.5
W/cm2 i frekvencijom od 3 MHz. Bolesnici su procijenjeni prije po?etka i nakon završetka
terapije. Uzete su mjere opsega pokreta ramenog zgloba abdukcija s elevacijom, vanjska i
unutarnja rotacija, VAS skala boli i upitnik o funkcionalnoj sposobnosti ramena ASES.
Rezultati istraživanja pokazuju statisti?ki zna?ajno smanjenje boli putem VAS skale kod
bolesnika tretiranim rESWT u usporedbi sa skupinom tretiranom ultrazvukom. Došlo je do
zna?ajnog poboljšanja opsega pokreta unutarnje rotacije i abdukcije s elevacijom u ramenom
zglobu kod bolesnika tretiranim radijalnim udarnim valom. Kod rezultata ASES upitnika
došlo je do statisti?ki zna?ajnog poboljšanja kod 2 pitanja o funkcionalnosti ramena. Kod
pitanja o boli no?u i uzimanju lijekova postoje statisti?ki zna?ajne razlike unutar obje skupine,
došlo je do smanjena bolova no?u i uzimanju lijekova kod obje skupine. Nema statisti?ki
zna?ajne razlike kod uspore?ivanja izme?u skupina, zna?i ne možemo zaklju?iti koja je
terapija u?inkovitija ako ispitujemo bol no?u i uzimanje lijekova protiv bolova. Rezultati ovog
istraživanja su ohrabruju?i i poklapaju sa dobivenim rezultatima u usporedi sa drugim

istraživanjima o pozitivnim djelovanjima radijalnog udarnog vala kod smanjenja boli i
pove?anja opsega pokreta kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. Ograni?enja ovog istraživanja
su mali uzorak ispitanika, kratak period pra?enja i nedostatak dodatnih mjera pra?enja da bi se
mogla pratiti veli?ina i gusto?a kalcifikata. Zbog nedostatka mjera pra?enja u ovom
istraživanju ne mogu se usporediti rezultati o smanjenju veli?ine, gusto?e i resorpcije
kalcifikata s rezultatima drugih istraživanja koji su iznosili te podatke.

14. ZAKLJU?AK
U lije?enju kalcificiraju?eg tendinitisa ramena kod skupine bolesnika kod kojih je provedena
terapija radijalnim udarnim valom i terapeutskim vježbama došlo je do zna?ajno smanjenja
osjeta boli i pove?anja opsega pokreta u ramenom zglobu za razliku od skupine koja je
tretirana ultrazvu?nom terapijom. Radijalnim udarni val pokazao se kao uspješna neinvazivna
metoda lije?enja kod bolesnika sa kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. Iako ovo istraživanje
pokazuje pozitivne u?inke djelovanja radijalnog udarnog vala, za daljnja istraživanja predlaže
se ve?i uzorak ispitanika kroz duži vremenski period, s dodatnim mjerama pra?enja i
usporedbu terapije radijalnim udarnim valom i ultrazvu?nom terapijom.

15. SAŽETAK
Kalcificiraju?i tendinitis ramena može biti kroni?no ili akutno stanje ramena uzrokovano
prisutnoš?u kalcijeva hidroksiapatita unutar ili oko tetiva rotatorne manšete. Naj?eš?e je
obuhva?ena tetiva supraspinatus. Lije?enje može biti konzervativno, minimalno invazivnim
metodama i kirurško. Radijalni udarni val jedna je od novijih metoda korištena za lije?enje
kalcificiraju?eg tendinitisa ramena. ?Cilj: ovog istraživanja bio je ustanoviti da li postoji
razlika u smanjenju osjeta boli i pove?anja opsega pokreta pri primjeni terapije radijalnim
udarnim valom i terapeutskih vježbi nasuprot terapije ultrazvuka i terapeutskih vježbi kod
bolesnika sa kalcificiraju?im tendinitisom ramena. ?Metode ?: Istraživanje se provodilo na 40
bolesnika sa kalcificiraju?im tendinitisom ramena podijeljenih u dvije skupine po 20
ispitanika. Prva skupina je bila tretirana rESWT i terapeutskim vježbama, a druga skupina
ultrazvu?nom terapijom i terapeutskim vježbama. Bolesnici su pregledani prije po?etka
terapije i po završenoj terapiji. Provedena je subjektivna procjena osje?aja boli analizirana
prema tzv. vizualno- analognoj ljestvici bola, izražena u centimetrima (VAS bola, cm): od 0
cm-bez bola do 10 cm maksimalnog bola. Uzete su mjere opsega pokreta ramenog zgloba
(MOP): abdukcija s elevacijom, vanjska i unutarnja rotacija. Proveden je upitnik o
funkcionalnoj sposobnosti ramena ASES. ?Rezultati: Istraživanje je pokazalo da postoji
statisti?ki zna?ajna razlika u smanjenju osjeta boli i pove?anja opsega pokreta kod unutarnje
rotacije i abdukcije s elevacijom u zglobu ramena kod skupine koja je tretirana radijalnim
udarnim valom. Kod ASES upitnika došlo je do statisti?ki zna?ajnog poboljšanja samo kod
dva pitanja o funkcionalnosti ramena. ?Zaklju?ak: Radijalni udarni val pokazao se kao
uspješna neinvazivna metoda lije?enja bolesnika sa kalcificiraju?im tendinitisom ramena.
Klju?ne rije?i: kalcificiraju?i tendinitis ramena, fizikalna terapija, radijalni udarni val

ABSTRACT
Calcific tendonitis of shoulder could be chronic or acute condition due to presence of calcium
hydroxyapatite within or around the tendon of the rotator cuff. The most occurring tendon is
supraspinatus. The treatments can be conservative, minimally invasive and surgical. One of
the newest method is radial shock wave. ?The aim of this study was to find out if there is a
difference in reducing of pain feeling and increasing the range of motion when apply rESWT
and therapeutic exercises compared to ultrasound therapy and therapeutic exercises in patients
with calcific tendonitis. ?Methods ?: The study was implemented on 40 patients with calcific
tendonitis, divided into two groups of 20 participants. First group was treated with rESWT
and therapeutic exercises and second group with ultrasound and therapeutic exercises.
Patients were screened before and after therapy. A subjective feeling of pain was analyzed
according to the visually-analogous scale of pain, expressed in centimeters (VAS pain, cm):
from 0 cm-without pain to 10 cm maximum pain. The range of movement measures of the
shoulder joint (MOP) were taken: abduction with elevation, external and internal rotation. The
questionnaire on functional capabilities of the shoulder ASES was done. ?Results: The study
showed statistically significant difference in reducing pain feeling and increasing movement
range with internal rotation and abduction with an elevation in the shoulder joint in the group
treated with rESWT. The ASES questionnaire showed statistically significant improvements
only in the two questions about the functionality of the shoulder. ?Conclusion ?: rESWT showed
to be a successful non-invasive method of treating patients with calcific tendonitis.

16. LITERATURA
1. Pulcinelli F, Rose G, Pitino D, Ferretti A, De Carli A. Calcific tendinitis of the shoulder.
Joints Internet. Georg Thieme Verlag KG; 2014 Jul;02(03):130–6. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.11138/jts/2014.2.3.130

2.. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Physiopathology of intratendinous calcific deposition. BMC
Medicine Internet. Springer Nature; 2012 Aug 23;10(1). Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-95

3. ElShewy MT. Calcific tendinitis of the rotator cuff. World Journal of Orthopedics
Internet. Baishideng Publishing Group Inc.; 2016;7(1):55. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.5312/wjo.v7.i1.55

4. Siegal DS, Wu JS, Newman JS, del Cura JL, Hochman MG. Calcific Tendinitis: A Pictorial
Review. Canadian Association of Radiologists Journal Internet. Elsevier BV; 2009
Dec;60(5):263–72. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1016/j.carj.2009.06.008

5. Kachewar SG. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: A Review. Journal of clinical and
diagnostic research Internet. JCDR Research and Publications; 2013; Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.7860/jcdr/2013/4473.3180

6. Verstraelen FU, Fievez E, Janssen L, Morrenhof W. Surgery for calcifying tendinitis of the
shoulder: A systematic review. World Journal of Orthopedics Internet. Baishideng
Publishing Group Inc.; 2017;8(5):424. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.5312/wjo.v8.i5.424

7. Diehl P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Sauer W, Tischer T. Die Kalkschulter – Tendinosis
calcarea. Der Orthopäde Internet. Springer Nature; 2011 Aug;40(8):733–46. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1007/s00132-011-1817-3

8. Fernández-Cuadros ME, Pérez-Moro OS. Calcifying Tendonitis of the Shoulder: Risk
Factors and Effectiveness of Physical Therapy. Occupational Medicine & Health Affairs
Internet. OMICS Publishing Group; 2015;03(06). Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.4172/2329-6879.1000220

9. Harvie P, Pollard TCB, Carr AJ. Calcific tendinitis: Natural history and association with
endocrine disorders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Internet. Elsevier BV; 2007
Mar;16(2):169–73. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2006.06.007

10. Gohr CM, Fahey M, Rosenthal AK. Calcific Tendonitis ? : A Model. Connective Tissue
Research Internet. Informa UK Limited; 2007 Jan;48(6):286–91. Dostupno na:
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/03008200701692362

11. Mavrikakis ME, Drimis S, Kontoyannis DA, Rasidakis A, Moulopoulou ES, Kontoyannis
S. Calcific shoulder periarthritis (tendinitis) in adult onset diabetes mellitus: a controlled
study. Annals of the Rheumatic Diseases Internet. BMJ; 1989 Mar 1;48(3):211–4. Dostupno
na: ?http://dx.doi.org/10.1136/ard.48.3.211

12. Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Baillière’s Clinical Rheumatology Internet.
Elsevier BV; 1989 Dec;3(3):567–81. Dostupno na:
https://doi.org/10.1016/S0950-3579(89)80009-3

13. Hurt G, Baker CL. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthopedic Clinics of North
America Internet. Elsevier BV; 2003 Oct;34(4):567–75. Dostupno na:
https:/.doi.org/10.1016/S0030-5898(03)00089-0

14. Hamada J, Ono W Analysis of calcium deposits in calcific periarthritis. Department of
Orthopaedic Surgery, Dokkyo University School of Medicine, Shimotuga, Tochigi, Japan. J
Rheumatol. 2001Apr;28(4):809-13. Dostupno na:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11327256

15. Beckmann NM. Calcium Apatite Deposition Disease: Diagnosis and Treatment.
Radiology Research and Practice Internet. Hindawi Limited; 2016;2016:1–16. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1155/2016/4801474

16. Merolla G, Singh S, Paladini P, Porcelliniq G. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state
of the art in diagnosis and treatment. Journal of Orthopaedics and Traumatology Internet.
Springer Nature; 2015 Jul 12;17(1):7–14. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1007/s10195-015-0367-6

17. Merolla G, Bhat MG, Paladini P, Porcellini G. Complications of calcific tendinitis of the
shoulder: a concise review. Journal of Orthopaedics and Traumatology Internet. Springer
Nature; 2015 Feb 20;16(3):175–83. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1007/s10195-015-0339-x

18. Chen S-K, Chou P-H, Lue Y-J, Lu Y-M. Treatment for Frozen Shoulder Combined with
Calcific Tendinitis of the Supraspinatus. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences
Internet. Elsevier BV; 2008 Feb;24(2):78–84. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1016/s1607-551x(08)70101-3

19. Kernwein GA. Roentgenographic Diagnosis of Shoulder Dysfunction. JAMA: The
Journal of the American Medical Association Internet. American Medical Association
(AMA); 1965 Dec 6;194(10):1081. Dostupno na:
https://sci-hub.tw/10.1001/jama.1965.03090230049011

20. Porcellini G, Paladini P, Campi F, Pegreffi F. Osteolytic lesion of greater tuberosity in
calcific tendinitis of the shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Internet. Elsevier
BV; 2009 Mar;18(2):210–5. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2008.09.016

21. Nörenberg D, Ebersberger HU, Walter T, Ockert B, Knobloch G, Diederichs G, et al.
Diagnosis of Calcific Tendonitis of the Rotator Cuff by Using Susceptibility-weighted MR
Imaging. Radiology Internet. Radiological Society of North America (RSNA); 2016
Feb;278(2):475–84. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2015150034

22. Farin PU. Consistency of Rotator-Cuff Calcifications. Investigative Radiology Internet.
Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1996 May;31(5):300–4. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1097/00004424-199605000-00010

23. Speed CA, Hazleman BL. Calcific Tendinitis of the Shoulder. New England Journal of
Medicine Internet. New England Journal of Medicine (NEJM/MMS); 1999 May
20;340(20):1582–4. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1056/nejm199905203402011

24. Suzuki K, Potts A, Anakwenze O, Singh A. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Internet. Ovid Technologies
(Wolters Kluwer Health); 2014 Nov;22(11):707–17. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.5435/jaaos-22-11-707

25. Greis AC, Derrington SM, McAuliffe M. Evaluation and Nonsurgical Management of
Rotator Cuff Calcific Tendinopathy. Orthopedic Clinics of North America Internet. Elsevier
BV; 2015 Apr;46(2):293–302. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2014.11.011

26. Carcia CR, Scibek JS. Causation and management of calcific tendonitis and periarthritis.
Current Opinion in Rheumatology Internet. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health);
2013 Mar;25(2):204–9. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1097/bor.0b013e32835d4e85
27. Edwards P, Ebert J, Joss B, Bhabra G et al. Exercise rehabilitation in the non-operative
management of rotator cuff tears.Int J Sports Phys Ther. 2016 Apr;11(2):279-301. Dostupno
na: ?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27104061

28. Abate M, Schiavone C, Salini V. Usefulness of Rehabilitation in Patients with Rotator
Cuff Calcific Tendinopathy after Ultrasound-Guided Percutaneous Treatment. Medical
Principles and Practice Internet. S. Karger AG; 2014 Sep 6;24(1):23–9. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1159/000366422

29. Pieber K, Grim-Stieger M, Kainberger F, Funovics M, Resch K-L, Bochdansky T, et al.
Long-Term Course of Shoulders After Ultrasound Therapy for Calcific Tendinitis. American
Journal of Physical Medicine ; Rehabilitation Internet. Ovid Technologies (Wolters Kluwer
Health); 2018 Sep;97(9):651–8. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1097/phm.0000000000000939

30. Tsai W-C, Tang S-T, Liang F-C. Effect of Therapeutic Ultrasound on Tendons. American
Journal of Physical Medicine ; Rehabilitation Internet. Ovid Technologies (Wolters Kluwer
Health); 2011 Dec;90(12):1068–73. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1097/phm.0b013e31821a70be

31. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, Funovics MA, Kainberger F, Barisani G, et al.
Ultrasound Therapy for Calcific Tendinitis of the Shoulder. New England Journal of
Medicine Internet. New England Journal of Medicine (NEJM/MMS); 1999 May
20;340(20):1533–8. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1056/nejm199905203402002

32. Wu Y-C, Tsai W-C, Tu Y-K, Yu T-Y. Comparative Effectiveness of Nonoperative
Treatments for Chronic Calcific Tendinitis of the Shoulder: A Systematic Review and
Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation Internet. Elsevier BV; 2017 Aug;98(8):1678–1692.e6. Dostupno
na: ?http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2017.02.030

33. Di Cesare A, Giombini A, Dragoni S, Agnello L, Ripani M, Saraceni VM, et al. Calcific
tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave
diathermy (hyperthermia): A case study. Disability and Rehabilitation Internet. Informa UK
Limited; 2008 Jan;30(20-22):1578–83. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1080/09638280701786351

34. Perron M, Malouin F. Acetic acid iontophoresis and ultrasound for the treatment of
calcifying tendinitis of the shoulder: A randomized control trial. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation Internet. Elsevier BV; 1997 Apr;78(4):379–84. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1016/s0003-9993(97)90229-x

35. Schmitz C, Császár NBM, Milz S, Schieker M, Maffulli N, Rompe J-D, et al. Efficacy
and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic
review on studies listed in the PEDro database. British Medical Bulletin Internet. Oxford
University Press (OUP); 2015 Nov 18;ldv047. Dostupno na:
https://doi.org/10.1093/bmb/ldv047

36. Mangone G, Veliaj A, Postiglione M et al. Radial extracorporeal shock-wave therapy in
rotator cuff calcific tendinitis.Journal List. Clin Cases Miner Bone Metab 2010 May-Aug;
7(2): 91–96. Dostupno na: ?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3004453 ?/

37. Notarnicola A, Moretti B. The biological effects of extracorporeal shock-wave therapy
(eswt) on tendon tissue. Muscles Ligaments Tendons Journal 2012 Jan-Mar; 2(1): 33–37.
Dostupno na: ?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3666498

38. Dahmen GP, Meiss L, Nam VC, Skruodies B. Extrakorporale Stosswellentherapie
(ESWT) im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter. Extracta Orthop 1992;11: 25-7.
Dostupno na: ?http :/ /w ww.a cm cb .e s/file s/4 25-4 66 3-D O CU M EN T/M orra l- 7 1 -2 6O ct1 2.p df

39. Avancini-Dobrovi? V, Pavlovi? I, Frlan-Vrgo? Lj, Schnurrer-Luke-Vrbani? T. Klini?ka
primjena ekstrakorporalnog udarnog vala u lije?enju kalcificiraju?eg tendinitisa ramena:
fokusirani vs.radijalni udarni val. Medicina Fluminensis : Medicina Fluminensis, Vol.48 No.4
Prosinac 2012., 480-487. Dostupno na: ?https://hrcak.srce.hr/95734

40. Di Cesare A, Giombini A, Dragoni S, Agnello L, Ripani M, Saraceni VM, et al. Calcific
tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave
diathermy (hyperthermia): A case study. Disability and Rehabilitation Internet. Informa UK
Limited; 2008 Jan;30(20-22):1578–83.Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1080/09638280701786351

41. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L, Attanasi C, Venditto T, Servidio M, et al.
Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Supraspinatus Calcifying Tendinitis: A Randomized
Clinical Trial Comparing Two Different Energy Levels. Physical Therapy Internet. Oxford
University Press (OUP); 2012 Nov 1;92(11):1376–85. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20110252

42. Moya D, Ramón S, Guiloff L, Gerdesmeyer L. Current knowledge on evidence-based
shockwave treatments for shoulder pathology. International Journal of Surgery Internet.
Elsevier BV; 2015 Dec;24:171–8. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.08.079

43. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. Rotator Cuff
Calcific Tendonitis: Short-term and 10-year Outcomes after Two-Needle US-guided
Percutaneous Treatment— Nonrandomized Controlled Trial. Radiology Internet.
Radiological Society of North America (RSNA); 2009 Jul;252(1):157–64. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2521081816

44. Suzuki K, Potts A, Anakwenze O, Singh A. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Internet. Ovid Technologies
(Wolters Kluwer Health); 2014 Nov;22(11):707–17. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.5435/jaaos-22-11-707

45. Carcia CR, Scibek JS. Causation and management of calcific tendonitis and periarthritis.
Current Opinion in Rheumatology Internet. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health);
2013 Mar;25(2):204–9. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1097/bor.0b013e32835d4e85

46. Seijas R, Ares O, Alvarez P, Cusco X, Garcia-Balletbo M, Cugat R. Platelet-Rich Plasma
for Calcific Tendinitis of the Shoulder: A Case Report. Journal of Orthopaedic Surgery
Internet. SAGE Publications; 2012 Apr;20(1):126–30.Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1177/230949901202000128

47. Hsu CJ, Wang DY, Tseng KF, Fong YC, Hsu HC, Jim YF. Extracorporeal shock wave
therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery
Internet. Elsevier BV; 2008 Jan;17(1):55–9. Dostupno na:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2007.03.023

48. Shomoto K, Takatori K, Morishita S, Nagino K, Yamamoto W, Shimohira T, et al. Effects
of Ultrasound Therapy on Calcificated Tendinitis of the Shoulder. Journal of the Japanese
Physical Therapy Association Internet. Japanese Physical Therapy Association;
2002;5(1):7–11. Dostupno na: ?http://dx.doi.org/10.1298/jjpta.5.7

17. PRILOG A
Slike

Slika 1. Stadiji kalcificiraju?eg tendinitisa….
Slika 2. Fibrokartilaginozna formacija na presjeku tetiva miši?a supraspinatusa….
Tablice
Tablica 1 ?…

PRILOG B

ASES upitnik o sposobnosti funkcije ramena

Pre u ze to s a :
?http :/ /w ww.o rth o pae d ic sc o re .c o m /s c o re p age s/p atie n t_ co m ple te d _sc o re .h tm l

18. KRATKI ŽIVOTOPIS

OSOBNI PODACI
Vlatka Najcler, ro?ena:24.05.1985,
Adresa; Me?uri?, Slavonska 166, 44321 Banova Jaruga
E-mail: [email protected]

ŠKOLOVANJE
Fizioterapeutski tehni?ar 2000-2004
Stru?ni ispit 2007
Zdravstveno veleu?ilište: preddiplomski studij fizioterapije 2007-2010
Fakultet zdravstvenih studija: diplomski studij fizioterapije 2016

RADNO ISKUSTVO
Pripravni?ki staž 2007
Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju dr. Blaženka Neki? 2010 –

.